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AZOOSPERMIA: quando gli spermatozoi si nascondono

L’Azoospermia è una condizione di sterilità maschile in cui si osserva la totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato.
Può essere determinata da numerosi eventi tra cui, i più frequenti, sono rappresentati da:
  • ostruzione o agenesia dei deferenti, ovvero i condotti che trasportano gli spermatozoi dal testicolo verso l’esterno;
  • squilibri dell’assetto ormonale (asse ipotalamo-ipofisi-gonadi) che non permettono una regoalre produzione di gameti nel testicolo;
  • terapie farmacologiche come la radio e la chemioterapia;
  • patologie testicolari (criptorchidismo, varicocele, ecc)


L'assenza di spermatozoi nell'eiaculato deve essere confermata da almeno 2 spermiogrammi eseguiti mediante osservazione microscopica dell’eiaculato a 400 ingrandimenti e dopo centrifugazione del campione.
L'osservazione da parte di biologi esperti di Semiologia e Biologia della Riproduzione deve essere scrupolosa e condotta da su più vetrini dotati di coprioggetto o in camera di Makler.

Si riconoscono due forme principali di Azoospermia:
  1. AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA (OA), o ESCRETORIA
  2. AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA (NOA), o SECRETORIA

AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA (OA)

E' caratterizzata da una normale produzione testicolare di spermatozoi, spesso anche vitali e con una potenziale capacità fecondante, ma l’ostruzione, o l’agenesia congenita delle vie seminali, ne impedisce la fuoriuscita al momento dell’eiaculazione.
La genesi ostruttiva dell‘Azoospermia può essere ipotizzata quando il paziente presenta:
  • scarso volume dell’eiaculato (ipoposia marcata),
  • esiti di pregressa infiammazione delle vie seminali (epididimite, prostatite acuta, prostatite cronica, uretrite microbica, traumi scrotali, emospermia)
  • pregressi interventi di ernioplastica inguinale bilaterale,  
  • mutazioni genetiche relative al gene per la Fibrosi Cistica (gene CFTR).


AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA (NOA)

Nella forma secretiva (Non Ostruttiva) si rileva spesso una inadeguatam, o del tutto assente produzione testicolare di spermatozoi. E' una forma sostenuta da una patogenesi più complessa. Le cause possono essere ricondotte a condizioni:
  • Genetiche (Sindrome di Klinefelter, Microdelezioni del Cromosoma Y, Sindrome di Kallmann);
  • Non genetiche di origine testicolare (criptorchidismo, orchite post-parotitica post-puberale, varicocele), ormonale (alterazioni ormonali dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi), e iatrogena (chemioterapie e radioterapie)


L’approccio al paziente azoospermico prevede indagini clinico-laboratoristiche, diagnostico-strumentali e terapeutiche alle quali può far seguito un’esplorazione chirurgica allo scopo di identificare l’anatomia normale o patologica del testicolo e delle vie seminali.

APPROCCIO CHIRURGICO ALL'AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA
In caso di ostruzione dei dotti deferenti il chirurgo potrà tenatare la rincalizzazione di tali strutture in tecnica microchirurgica. L’intervento di ricostruzione delle vie seminali nei pazienti affetti da Azoospermia Ostruttiva si presenta difficile e deve essere eseguito da un’equipe microchirurgica allenata ed esperta. Il dotto deferente, infatti, ha lo spessore di uno "spaghetto" ed il trattamento chirurgico a questo livello richiede strumentario microchirurgico adeguato e fili di sutura sottili quanto un capello, visibili e maneggiabili solo con ausilio di messi ottici di ingrandimento (Loupes, Varioscopio e Microscopio Operatore).
L’intervento consiste innanzitutto nell’accertare la sede dell’ostruzione (epididimo o deferente); successivamente si riapre la via allo sperma mediante il confezionamento di nuova via comunicazione. La tecnica deve essere precisa e delicata e richiede un notevole allenamento al microscopio operatore.
I pazienti che nonostante il tentativo di ricanalizzazione non ottengono la comparsa di spermatozoi nell'eiaculato, hanno dalla loro parte un ulteriore aiuto che viene dall’applicazione della microchirurgia al campo dell’infertilità maschile.
Nel corso dello stesso intervento di ricostruzione, infatti, è opportuno prelevare spermatozoi dai dotti seminiferi dilatati o dal parenchima testicolare. Il materiale prelevato, dopo opportuna valutazione e preparazione in terreni biologici, verrà crioconservato in azoto liquido a -196°C, nella cosiddetta Banca del Seme.
Lo scopo della crioconservazione del seme è quello di ricorrere al suo impiego per una procedura di procreazione medicalemte assistita (ICSI) in quei pazienti che non ottengono risultati dalla ricostruzione microchirurgica delle vie seminali.

Esiste, poi, un elevato numero di casi in cui la ricostruzione della vie seminali è impossibile da realizzarsi. E' il caso, ad esempio,  delle agenesie delle vie seminali, che rappresentano il 30% circa delle azoospermie ostruttive. Tipico è il caso dei pazienti con eterozigosi per Fibrosi Cistica.

Le patologie ostruttive ed anatomiche dell’apparato genitale maschile potrebbero anche non essere trattate chirurgicamente se la coppia fosse propensa a ricorrere direttamente ad un programma di fecondazione assistita con l’utilizzo di spermatozoi intraparenchimali (TESE, PESA) o epididimari (MESA), ma la normativa sulla PMA (Legge 40/2004) impone la gradualità degli interventi terapeutici medici e/o chirurgici nella coppia prima di iniziare il programma riproduttivo, specie se l’età dei partners lo consente.

Oggi, la microchirurgia andrologica in questo campo sta riacquistando il terreno perso a causa dell’uso spesso indiscriminato della ICSI, specialmente nei “Ginocentri” e nelle “Fivetterie” in cui poca importanza viene data all’uomo e alle problematiche andrologiche ad esso correlate.
Il ruolo della microchirurgia andrologica è anche indispensabile al momento del prelievo dei gameti dalle vie genitali, in quanto solo con l’ausilio dei mezzi ottici di ingrandimento, è possibile prelevare gameti biologicamente più idonei per le tecniche riproduttive.

Un altro campo di applicazione della microchirurgia ricostruttiva è il Reversal di Vasectomia, ovvero la ricanalizzazione delle vie seminali rese impervie dalla sterilizzazione chirurgica, ovvero dalla vasectomia. In questi ultimi anni questa pratica è in continuo aumento nel mondo occidentale, solo in Europa sarebbero circa 11 milioni i partner che hanno optato per questa soluzione così drastica, ma parallelamente aumenta in maniera significativa anche la richiesta di ripristino della fertilità in quanto i motivi, quasi sempre di carattere socio-economico, che spingono molte coppie verso la sterilizzazione possono successivamente venire a mancare.

APPROCCIO CHIRURGICO ALL'AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA
Anche i pazienti affetti da Azoospermia Non Ostruttiva possono trovare un valido supporto nella microchirurgia, una tecnica  che in questo campo gioca un ruolo fondamentale mediante l'esecuzione di una MICROTESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction).
Si tratta di un prelievo mirato di polpa testicolare nel quale ricercare spermatozoi qualitativamente idonei ad un programma di PMA.
La TESE semplice, infatti, per la su amodalità di esecuzione potrebbe non garantire il recupero di tessuto testicolare contentete spermatozoi, soprattutto in testicoli particolarmente sofferenti. Per questa ragione, al fine di aumentare le probabilità di riconoscere porzioni testicolari produttive, è utile ricorrere alla microdissezione della polpa testicolare che, sempre con l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento, permette di identificare tubuli seminiferi con probabile focolai di spermatogenesi (tubuli più grandi e scuri generalmente nelle zone più prossime ai vasi e quindi maggiormente irrorate).
La MICROTESE, inoltre, presenta il vantaggio di sacrificare meno polpa testicolare, riducendo i rischi di possibile deprivazione endocrina a distanza (rischi comunque molto bassi), specialmente in pazienti che presentano volumi testicolari ridotti.

Riteniamo importante segnalare un’applicazione poco nota della MICROTESE nei pazienti affetti da Sindrome di Klinefelter, generalmente considerati affetti da una forma irrecuperabile di azoopsermia. In alcuni casi selezionati, infatti, è possibile ipotizzare la presenza di focolai germinativi nel parenchima testicolare. Si tratta spesso di pazienti in cui viene riscontrata la presenza mosaicismo in almeno 100 metafasi analizzate (contro le 20 mediamente analizzate per giungere a diagnosi di S. di Klinefelter). Anche in questo caso il microchirurgo cercherà di selezionare la miglior polpa testicolare da affidare al lavoro del biologo.


VARICOCELE ed AZOOSPERMIA

Il Varicocele è un’affezione assai diffusa nel sesso maschile. Presente nel 40% dei pazienti che si rivolgono ad un centro di Procreazione Medicalmente, questa patologia costituisce la più frequente causa di infertilità maschile correggibile chirurgicamente.
La compromissione della produzione degli spermatozoi, legata a questa patologia è estremamente variabile, e non è infrequente il riscontro di un danno testicolare talmente grave da condurre il paziente a stati di Criptozoospermia ed Azoospermia.
La causa è legata ad un’alterazione emodinamica per la quale l’alterato reflusso di sangue venoso dalla vena spermatica, che normalmente drena il sangue dal testicolo, viene ostacolato.
Il Varicocele, oltre a determinare l’aumento della temperatura testicolare e intrascrotale, può causare alterazioni morfologiche dello spermatozoo, ed è noto quanto siano diversi i gameti di un soggetto affetto da varicocele rispetto al soggetto normale a causa delle gravi aneuploidie presenti, delle alterazioni morfologiche specialmente a livello della testa, della degenerazione cromatinica e della regione acrosomiale, delle modificazioni della biochimica intraspermatozooaria e della riduzione del consumo di O2 da parte dello spermatozoo.
Dal punto di vista strettamente andrologico, per correggere questa patologia, è preferibile ricorrere al trattamento microchirurgico o a quello percutaneo endovascolare con scleroembolizzazione della vena spermatica. Entrambi i metodi sono infatti andrologicamente validi, in quanto risparmiano i linfatici e l’arteria spermatica, ed inoltre sono caratterizzati da una bassa incidenza di recidive (1-3%).
L’intervento classico (la cosiddetta Legatura secondo Ivannissevich) è oggi sempre più abbandonato e sconsigliato essendo foriero di una percentuale maggiore di recidive (circa il 20%) e di potenziale morbilità andrologica postoperatoria (idrocele per blocco linfatico e atrofie/ipotrofie testicolari  per occlusione dell’arteria).
Il trattamento microchirurgico del Varicocele utilizza le metodiche da tempo impiegate routinariamente in tutta la microchirurgia ricostruttiva, ed in alcuni casi opportunamente selezionati e preparati dall’Andrologo, è indicato anche nei pazienti Azoospermici prima di procedere alla prelievo microchirurgico di gameti e prima di intraprendere una tecnica di PMA, come ad esempio una tecnica di microiniezione ovocitaria come la ICSI. Migliorando infatti la produzione testicolare, migliora anche la qualità del gamete maschile e diviene più probabile la possibilità di ottenere embrioni di buon grado morfologico con conseguente innalzamento del pregnancy rate. I risultati di tale tecnica sono certamente incoraggianti avendo ottenuto significativi miglioramenti del liquido seminale nell’80% dei pazienti oligospermici, ma soprattutto la ricomparsa di spermatozoi nel 30% di pazienti con azoospermia causata dal varicocele.


L'ANDROLOGO COME UN DIRETTORE D'ORCHESTRA.
Per il buon risultato di tali metodiche, e soprattuto per il benessere del paziente, è fondamentale che tutte le figure professionali coninvolte nel trattamento di questa forma di sterilità maschile, siano coordinate dalla figura dell’Andrologo.
Il compito dell'Andrologo è innanzitutto quello di giungere ad una diagnosi certa di azoospermia, individuarne le cause e proporre la stretegia migliore per curare la patologia di base. Alcune forme di azoospermia, infatti, posso essere trattate farmacologicamente mediante la somminitrazione di ormoni e di sostanze di supporto quali vitamine, antiossidanti e substrati enzimatici.

Incoraggiamo, quindi, la sinergia tra tutte le figure specialistiche che affiancano il maschio infertile nella diagnosi e terapia: Andrologi, Urologi, Ginecologi, Chirurghi, Genetisti, Microbiologi, Biologi, Embriologi e Psicologi.


BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Colpi G.M., Bettocchi C., Franco G., Greco E., Ortensi A., Negri L.: Linee guida su: La azoospermia: terapia. Giornale Italiano di Andrologia, 7, 79-103, 2000
Coppola L., Ortensi A.: Andrologia e Microchirurgia: giusto binomio e duplice impegno per il maschio infertile. Salento Medico, anno XXIX, n° 5-6 agosto/settembre 2006


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