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LA SINDROME DI KLINEFELTER. Questa sconosciuta.

di LAMBERTO COPPOLA

La Sindrome di Klinefelter (SK) fu descritta per la prima volta in pazienti adulti nel 1942, e solo nel 1959 venne classificata tra le malattie da aberrazione cromosomica con cariotipo 47,XXY. Oggi sappiamo che questa sindrome presenta numerose varianti genotipiche e fenotipiche dovute alla presenza di cromosomi X ed Y soprannumerari, in forma omogenea o a mosaico, in soggetti di sesso maschile (Klinefelter HF, 1942; Jacobs PA, 1959).
La forma classica ha presumibilmente un'incidenza di 1 su 600 neonati maschi e riguarda il 3-5% dei maschi infertili, ma non essendoci ancora un registro nazionale e sussistendo molti tabù e reticenze, questo dato potrebbe rappresentare solo “la punta di un iceberg”.
Negli adulti il sospetto diagnostico avviene se si osserva la presenza di testicoli piccoli e duri, di lunghezza inferiore ai due centimetri, in soggetti caratterizzati da segni clinici di carenza androgenica di grado variabile.
In altri casi viene diagnosticata durante l'esame obiettivo di routine in soggetti azoospermici individuati nel corso di indagini sulla sterilità di coppia.

DIAGNOSI
Viene formulata in genere nella vita adulta nel corso di indagini per la sterilità di coppia, ma è possibile porre diagnosi anche durante la gli accertamente prenatali (Villocentesi, Amniocentesi).

L'esatto meccanismo responsabile della disfunzione testicolare è dedotto dalle osservazioni condotte sugli animali in cui la presenza di un cromosoma X in più condanna le cellule germinali ad un'aspettativa di vita ridotta. Infatti in numerose specie animali, così come in quella umana, inizialmente è presente una normale dotazione di cellule germinali primordiali nel testicolo fetale dei maschi XXY, ma queste sono poi destinate a perdersi rapidamente durante i primi anni di vita.

L'anomalia cromosomica provoca, con un meccanismo ignoto, una disgenesia testicolare, che, con una notevole variabilità nell'espressione fenotipica, ha effetti negativi sulla funzione esocrina, con azoospermia e sterilità, e sulla funzione endocrina, con ipoandrogenismo ipergonadotropo.

SEGNI e SINTOMI
  • Ridotte dimensioni dei testicoli (Diam. Long. < 2 cm)
  • Caratteri sessuali secondari poco sviluppati
  • Ginecomastia in 1/3 dei casi
  • Statura superiore alla norma
  • Arti sproporzionatamente lunghi
  • Scoliosi
  • Osteoporosi
  • Diabete autoimmune (8%), più raramente artrire reumatoide e LES pare per alterazione del sistema immunitario sostenuto dallo sbilanciamento del rapporto tra Testosterone ed Estradiolo.
  • Non si associa di solito a ritardo mentale, ma il Q.I. può essere ridotto di 10 - 15 punti specie per alterata verbalizzazione e dislessia
  • Riduzione della libido o perdita precoce del desiderio se testosterone basso


Nei mosaicismi non esistono assolutamente segni clinic patognomonici, eccetto l'ipotrofia gonadica e prostatica.

A livello testicolare il grado di disfunzione delle cellule di Leyding è praticamente variabile. Infatti la concentrazione di TESTOSTERONE nei pazienti, intesi come gruppo, è circa la metà di quella degli uomini sani, sebbene nel 43% dei casi giunti alla nostra osservazione il livello di ormone maschile risulta essere normale.
La concentrazione di ESTRADIOLO plasmatico invece in genere può essere due volte più alta rispetto ai soggetti normali, con conseguente tendenza alla ginecomastia.
Ciò è il risultato di una aumentata frazione di testosterone convertita ad estradiolo nei tessuti periferici, per cui alcuni pazienti con livelli normali di testosterone possono mostrare bassi livelli di TESTOSTERONE LIBERO e alti livelli di SHBG.

PROGNOSI
La prognosi è molto variabile in quanto condizionata sia da fattori ambientali (adesione alla terapia, educazione, stile di vita, lavoro etc.) sia da fattori di tipo genetico. Per la gestione della Sindrome di Klinefelter, sono necessari interventi multidisciplinari. Comunemente solo alcuni sintomi sono riconosciuti e trattati. Per la maggioranza dei sintomi connessi alla Sindrome non esiste nessun protocollo di buona pratica clinica.
Nei casi in cui esiste, questa conoscenza rimane isolata quando dovrebbe essere condivisa.
La divisione delle specialità mediche è una barriera all'assistenza completa di una persona con Sindrome di klinefelter. Questo produce un doppio danno:
Danno al paziente: la percezione del paziente della sua qualità di vita è legata più alla qualità dell'assistenza a cui ha accesso che alla gravità della malattia o al grado di disabilità associate.
Danno sociale: il risultato è un enorme spreco: ritardi inutili, consultazioni mediche multiple e prescrizione di farmaci e trattamenti che sono non appropriati e persino dannosi

Dal momento che gli individui con cariotipo 47,XXY hanno un’aspettativa di vita normale, è importante offrire un supporto mirato durante tutto il periodo dell’infanzia e dell’adolescenza. Diversi studi longitudinali hanno chiarito i vecchi pregiudizi e hanno contribuito a consentire una migliore comprensione delle caratteristiche cognitive e comportamentali degli individui 47,XXY. Grazie ad un sostegno sociale e familiare adeguato, ad una terapia del linguaggio avviata precocemente, all’assistenza educativa e a molti altri interventi terapeutici finalizzati a modificare problemi specifici di comunicazione, apprendimento e comportamento, è possibile garantire una buona qualità della vita e consentire a questi individui di intraprendere uno stile di vita produttivo all’interno della società in cui vivono. La SK in molti casi casi presenta un fenotipo molto sfumato, da risultare quasi ininfluente sulla qualità della vita dei pazienti

TERAPIA E MONITORAGGIO
Da quanto sopra esposto si evince che la somministrazione di TESTOSTERONE ESOGENO è l’unica terapia efficace negli adulti affetti da ipogonadismo ipergonadotropo di tipo disgenetico (Sindrome di Klinefelter). Se il soggetto, infatti, dimostra una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di testosterone totale e di testosterone libero, l’indicazione terapeutica sostitutiva è necessaria per mantenere i valori di questo ormone tra i 300 e i 1200 ng/ml.
Studi farmacologici hanno pienamente caratterizzato i profili dose-risposta nel corso del tempo durante la terapia.
Con maggiori quantità di farmaco si ottengono effetti più duraturi al costo però di picchi plasmatici più alti e, poiché in questi soggetti, le conseguenze negative di elevate concentrazioni plasmatiche di testosterone sono rare, vengono preferite quantità di ormone esogeno più alte per prolungarne gli effetti.

Prof. Dott. LAMBERTO COPPOLA
Comitato Scientifico UNITASK
Per saperne di più consulta il sito dell'UNITASK, Unione Italiana Sindrome di Klinefelter


Un ricordo del servizo della RAI sull'UNITASK
(Lamberto Coppola, Marina Baldi, Giuseppina Capalbo)


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