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LA STERILITA' DA FATTORE TUBARICO

INDAGINI PRELIMINARI NELLA COPPIA INFERTILE: IL FATTORE TUBARICO
 
Lamberto Coppola, Bruno Barba, Giovanni Presicce, Ilaria Ortensi, Giovanni Andrea Coppola, Gaiancarlo Locorotondo, Riccardo Gismondi, Paolo Caroli, Eugenio Caroli Casavola
Centri Associati di Fisiopatologia della Riproduzione Umana
 
TECNOMED,  Nardo’(LE) e Roma,
e Casa di Cura Salus - Brindisi
 
 


RIASSUNTO
La sterilità femminile da fattore tubarico rappresenta una delle principali indicazioni a un ciclo di fecondazione in vitro (FIV). I progressi compiuti in tale campo dalla medicina consentono oggi una accurata valutazione della entità del danno, del grado di compromissione dell’organo e delle cause che lo hanno determinato.
L’approccio diagnostico alla sterilità da fattore tubarico deve infatti valutare il grado di ostruzione della salpinge che può essere parziale o totale, l’eventuale danneggiamento della mucosa tubarica, lo spessore della parete della salpinge, la compromissione dello strato muscolare con conseguente alterazione dell’attività peristaltica e aumentato rischio di gravidanza extrauterina.
Gli ultimi studi associano, inoltre, la presenza di idrosalpinge ad un minore tasso di successo dei cicli di PMA e la salpingectomia eseguita prima della FIV sembra migliorare l’outcome riproduttivo.
Lo studio morfologico e funzionale della tuba è oggi effettuato con tecniche poco invasive ed ambulatoriali, associate possibilmente all’isteroscopia, come Ecoisterosalpingografia, IUTK e Rxisterosalpingografia, che però richiede la presenza di strumentazione radiologica. Indagini più complesse ed invasive sono invece Videolaparoscopia con salpigocromoscopia percelioscopica, Idrolaparoscopia, Falloppioscopia e salpingoscopia
Un accurato inquadramento diagnostico consente la scelta dell’opzione terapeutica più giusta che può essere l’approccio microchirurgico o la PMA.
L’associazione microchirurgia-PMA consente la soluzione del problema in più della metà delle donne affette da patologia tubarica
 
 
INTRODUZIONE
Il Fattore Tubarico rappresenta la principale causa femminile di infertilità. L’incidenza di questa patologia appare molto variabile in base ai diversi studi condotti; rappresenta il 16-40% di tutte le cause femminili di infertilità e negli ultimi anni sembra non aver subìto grosse modificazioni nonostante i progressi della prevenzione e della terapia. L’integrità anatomica della tuba è indispensabile per garantire un suo corretto funzionamento.
Le funzioni della tuba sono molteplici: trasporto e nutrimento dei gameti, captazione ovulare, mantenimento di un ambiente adatto alla fecondazione, trasporto e nutrimento dello zigote (1).
Il funzionamento della Tuba di Falloppio è, quindi, molto complesso e risulta adeguato a condizione che siano rispettate le seguenti condizioni anatomico-funzionali (1) (2):
§      Padiglione adeguatamente aperto;
§      Organo libero da aderenze;
§      Integrità dello strato muscolare;
§      Pervietà del lume tubarico;
§      Integrità della mucosa ciliata.
 
L’eziopatogenesi del danno tubarico riconosce cause diverse:
 
§      Causa infiammatoria: il processo infiammatorio (secondario ad infezione tubo-peritoneale, ad un processo endometriosico o ad un intervento chirurgico) determina attivazione dei linfociti e macrofagi e conseguente produzione di prostaglandine e citochine, crea aderenze dovute all’azione dei fibroblasti e al deposito di fibrina, distrugge la tonaca muscolare e danneggia le cellule ciliate che non hanno nessuna tendenza alla rigenerazione. Quando il processo infiammatorio cessa, spontaneamente o in seguito a trattamento, possono persistere esiti come Agglutinazione delle Fimbrie, Scleroatrofia o Ipertrofia della tonaca muscolare, Deciliazione della mucosa. Da tutto ciò consegue un’ obliterazione totale o parziale, uni o multifocale, che può essere corretta chirurgicamente. Possono inoltre persistere focolai infiammatori che assumono un’evolutività cronica.
 
§      Causa infettiva: è la causa più frequente di lesioni tubo-peritoneali (80%). A tal proposito vale la pena ricordare che la Clamidya Trachomatis è il germe più spesso evidenziato attraverso la ricerca diretta su tampone cervicale, meglio se associato a quello uretrale, nonché alla sierodiagnosi. La Neisseriae Gonorreae rappresenta, a seconda delle statistiche, il 5-32% delle salpingiti acute. Gli anaerobi si associano spesso alla Clamidya e ai Gonococchi mentre appare ancora controverso il ruolo di Ureaplasma Urealitycum e di Mycoplasma Hominis. La Tubercolosi Genitale, invece, rappresenta solo il 6-10% delle cause infettive di lesione tubo-peritoneale. La frequenza di questa malattia è diminuita in maniera considerevole dal 1950 con lo sviluppo della vaccinazione di massa, della terapia antitubercolare e con il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie. Nei Paesi in via di sviluppo la TBC rimane ancora fortemente endemica e i flussi migratori hanno contribuito negli ultimi anni a una ricomparsa del fenomeno in Paesi in cui appariva completamente debellata. I fattori di rischio per processi infettivi sono rappresentati, oltre che dalle Malattie Sessualmente Trasmessibili, anche dai dispositivi contraccettivi intrauterini, dalle manovre intrauterine diagnostiche o/e terapeutiche senza adeguata asepsi ed antisepsi.
 
§      Causa iatrogena: tutti gli interventi chirurgici all’interno della cavità addominale favoriscono la comparsa di aderenze pelviperitoneali con un rischio minore per gli interventi eseguiti in laparoscopia.
 
§      Endometriosi
 
§      Malformazioni congenite: diverticoli congeniti, tube accessorie, assenza di segmenti tubarici, sindromi DES, patologia delle ciglia immobili (Sindrome di Kartagener).
 
 
LA SEMEIOTICA CLINICA
 
L’anamnesi
Un adeguato studio clinico del problema non può prescindere da un’accurata indagine anamnestica in cui vanno ricercati tutti i dati che possono far pensare ad una causa tubarica di sterilità:
§      storia pregressa di infezioni genitali e malattie sessualmente trasmesse;
§      storia pregressa di cistiti ricorrenti;
§      storia di stati febbrili con algie addominali sine causa in età infantile e/o adolescenziale specie se associate ad inspiegabile costipazione dell’alvo. Tali quadri clinici definiti genericamente dai curanti o/e dai pediatri “febbri viscerali” possono in realtà nascondere pelviperitoniti sub cliniche coinvolgenti le salpingi con conseguente sterilità femminile (Sindrome genito colica del Vercesi);
§      storia di appendicectomia complicata da peritonite;
§      storia di infezioni post-partum o post-aborto;
§      uso attuale o pregresso di IUD;
§      storia di endometriosi pelvica;
§      antecedenti interventi chirurgici o esami strumentali sugli organi pelvici.
 
L’esame clinico
È molto difficile evidenziare segni di compromissione tubarica con il solo esame clinico che, il più delle volte, risulta completamente negativo. Solo in alcuni casi si evidenzia una certa rigidità e/o dolorabilità annessiale mono e/o bilaterale, lateroflessioni o retroversoflessioni uterine non riducibili che possono far sospettare la verosimile presenza di un fattore tubarico per esiti flogististi.

Si possono anche ricercare segni clinici minori di sospetto come:
§      cicatrici addominali;
§      segni di endometriosi ovarica, del collo o del setto retto-vaginale;
§      dolorabilità annessiale alla palpazione;
§      altri segni di processi flogistici in atto come leucorrea,
§      idrorrea, che è spesso espressione della presenza di idrosalpinge.
 
A tal proposito vorremmo ricordare come, in questo ultimo caso, le tube si presentano dilatate da una raccolta fluida-mucosa originata dalle cellule mucosecernenti dell’epitelio tubarico e che, per cause ancora oggi non completamente chiarite, l’idrosalpinge si associa ad un outcome riproduttivo peggiore in caso di PMA, probabilmente per un reflusso di liquido in cavità uterina con azione embriotossica e modificazione della recettività endometriale. In questi casi, inoltre, la percentuale di abortività sarebbe maggiore rispetto ai groppi di controllo (2).
Il riconoscimento della concomitante presenza di idrosalpinge prima di intraprendere un programma IVF/ICSI con indicazione diversa dal fattore tubarico, rimane ancora oggi una tappa diagnostica preliminare importante. L’interruzione chirurgica tra l’idrosalpinge e la cavità uterina, oppure l’agoaspirazione preventiva della sacca, ristabilirebbe infatti le condizioni favorevoli all’impianto, diminuendo così le delusioni derivanti dai fallimenti, già così frequenti nelle coppie che si sottopongono a procedure di PMA (2).
 
LA DIAGNOSI STRUMENTALE
Gli esami oggi a nostra disposizione per lo studio della tuba sono:
 
§      Rx Isterosalpingografia
§      Eco Isterosalpingografia (Sono Isterosalpingografia )
§      Videolaparoscopia con salpigocromoscopia percelioscopica
§      Idrolaparoscopia
§      Falloppioscopia e salpingoscopia
 
Pur trattandosi di indagini di secondo livello, ovvero indicate dopo aver escluso situazioni cliniche che necessitano comunque un trattamento di PMA, siamo dell’avviso che esse debbano in ogni caso eseguirsi per uno studio completo e razionale della coppia. Tale esigenza deriva non solo dalla necessità di identificare quelle patologie femminili (per esempio la già citata idrosalpinge) che potrebbero interferire sull’impianto embrionario dopo tecnica di PMA, ma anche dal rispetto della Legge 40/2004 che prevede una gradualità di interventi diagnostici e terapeutici.
 
Rx Isterosalpingografia (ISG)
È un esame radiografico della cavità uterina e del lume tubarico resi opachi mediante l’iniezione all’interno dell’utero del mezzo di contrasto organo-iodato.
L’esame deve essere effettuato in fase proliferativa del ciclo tra l’ottavo e il dodicesimo giorno; un esame effettuato in fase secretiva fornisce immagini di pessima qualità ed, inoltre, risulta nocivo per un’eventuale gravidanza all’inizio.(3)
L’ISG è indicata nella valutazione della sterilità tubarica poiché segnala il lato colpito e individua a quale livello si è creato l’ostacolo; è una tecnica praticabile anche a livello ambulatoriale, a basso costo, con scarse complicanze e con una sensibilità e una specificità rispettivamente del 65 e 83%.
I limiti dell’ISG sono legati alla cattiva visualizzazione del padiglione e delle sue fimbrie (4), alla assenza d’informazioni sulle eventuali lesioni situate a monte e a valle dell’ostruzione tubarica stessa (4), alla non visualizzazione di una eventuale lesione peritoneale associata (endometriosi), alle sue possibili complicanze, quali dolore, infezione e bleeding.
In un recente studio è stato dimostrato che l’uso routinario dell’ISG precedente alla laparoscopia con cromoscopia non reca alcun vantaggio in termini di pregnancy rate nei 18 mesi successivi rispetto alla sola laparoscopia con cromoscopia. (5).
Altri studi dimostrano un PPP della ISG inferiore rispetto alla LPS (5), e una concordanza con i risultati della LPS intorno al 90%. (6).
 
Eco Isterosalpingografia
È possibile studiare la pervietà tubarica attraverso l’iniezione di soluzione fisiologica per via transcervicale durante l’esecuzione di una ecografia transvaginale, seguendo la fasi di riempimento della cavità uterina, il successivo passaggio transtubarico del liquido attraverso il color Doppler e la presenza di liquido nello scavo del Douglas al termine dell’esame.
I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente legati alla sua facile esecuzione, al basso costo, alla buona tollerabilità da parte della paziente. La facile ripetibilità dell’esame riduce, inoltre, il numero di falsi positivi.
Gli effetti collaterali sono assai moderati e prevedono: dolore pelvico e crisi vagali (8%) (5). La difficoltà nella visualizzazione delle tube data la loro tortuosità viene in parte superata con l’utilizzo dell’ecografia tridimensionale. (7)
Un recente studio compara l’efficacia della ecoisterosalpingografia tridimensionale rispetto alla LPS diagnostica nello studio della pervietà tubarica.
L’Ecoisterosalpingoscopia ha mostrato una sensibilità del 100% con una specificità del 67%, un PPP dell’89% e negativo del 100% (5).
Si è avuta concordanza con i dati della LPS nel 91% dei casi.
Altri studi mostrano una concordanza variabile dall’82.6% all’89.6% (5) (6) (7)(8) (9) (10).
 
La valutazione della coppia infertile non può comunque prescindere da uno studio approfondito dello stato di benessere delle tube. Alla luce delle informazioni che può fornire, allo stato attuale, la laparoscopia associata alla cromosalpingoscopia appare la tecnica più accurata per la valutazione delle salpingi. La necessità del ricovero ospedaliero e dell’anestesia generale né fanno però una tecnica dagli alti costi e non sempre ben accettata dalle pazienti (11) (12).
In virtù di questo la laparoscopia non appare proponibile come primo approccio al fattore tubarico e rimane pertanto indicata per uno studio di secondo livello.
Negli ultimi anni l’ISG ha perso molto del suo interesse a vantaggio della Sonoisterosalpingografia nello studio della pervietà tubarica. I suoi bassi costi, la facilità di esecuzione, la ripetibilità ne fanno una tecnica ambulatoriale ben accettata dalle pazienti e, pertanto, rappresenta al momento l’esame ideale per una prima valutazione delle salpingi.
Le tecniche endoscopiche più recenti presentano un grado di invasività maggiore; offrono la possibilità di visualizzare lo stato della mucosa ma, proprio in virtù della loro invasività e di un maggiore rapporto costo-beneficio, si collocano ancora in seconda linea rispetto alla Ecoisterosalpingografia nella prima valutazione del Fattore Tubarico.
 
Videolaparoscopia
La Videolaparoscopia rappresenta il “gold standard”nella studio del Fattore Tubarico.
L’esplorazione della cavità addominale fornisce informazioni su patologie endocavitarie, aderenze peritubariche e, attraverso l’esecuzione contestuale di una Salpingoscopia e di una Cromosalpingoscopia con Bleu di Metilene, è in grado di valutare con un’ottima sensibilità lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno e la pervietà tubarica (11)(12).
Tale indagine è però gravata dalla necessità del ricovero, dell’anestesia generale, dagli alti costi, dalla scarsa compliance della paziente e dalle complicanze possibili associate ad un intervento chirurgico.
 
Idrolaparoscopia (Culdoscopia)
Consente una valutazione endoscopica della cavità pelvica attraverso un approccio transvaginale nel fornice posteriore e sotto continua perfusione con soluzione salina isotonica. Viene solitamente utilizzata in combinazione con l’Isteroscopia diagnostica e la Cromosalpingoscopia in modo da avere un quadro completo della valutazione endoscopica (Fertiloscopia).
La tecnica è meno invasiva della laparoscopia tradizionale, per tanto, rispetto alle altre tecniche di studio, si propone come indagine ambulatoriale, sicura, a basso costo e ben tollerata dalle pazienti.
L’eventuale presenza di aderenze e la dislocazione verso l’alto dei padiglioni tubarici compromette il buon esito dell’esame.
Diversi studi affermano la superiorità in termini di costo-beneficio della Culdoscopia nei confronti della laparoscopia e della isterosalpingoscopia. (12)
 
Salpingoscopia e Falloppioscopia
I moderni endoscopi a fibre ottiche consentono una valutazione endoscopica del lume tubarico. La salpingoscopia permette la valutazione endoscopica per via retrograda del tratto ampollare della tuba in corso di laparoscopia o culdoscopia fornendo precise informazioni sull’aspetto della mucosa tubarica e sull’eventuale presenza di sinechie.
La Falloppioscopia prevede un approccio isteroscopico con un incannulamento delle tube con un cateterino di teflon dall’ostio uterino fino alla fimbria. Consente una valutazione completa del lume tubarico e della mucosa fornendo più informazioni della semplice SCS in corso di laparoscopia.(12)
L’aspetto della mucosa tubarica è strettamente correlato alla prognosi riproduttiva: l’eventuale presenza di aderenze intratubariche assume un significato prognostico sfavorevole.
Queste tecniche associate all’Idrolaparoscopia, al Dye Test e all’Isteroscopia (Fertiloscopia) si propongono come alternativa del tutto ambulatoriale alla ISG nel primo approccio alla sterilità da Fattore Tubarico.(11)
Vorremmo infine ricordare, non solo dal punto di vista di citazione storica, l’Insufflazione Utero Tubarica Kimografica (IUTK) o Test di Rubin. Quest’esame, pur avendo limitazioni interpretative e essendo oggi da molti considerato senza alcun valore predittivo, a nostro avviso rimane ancora un semplice test ambulatoriale che, utilizzando un flusso costante di CO2 attraverso l’apparto genitale femminile e con pressione prestabilita, riproduce grazie ad un chimografo alcuni tipici tracciati patognomonici di patologie anatomiche e funzionali del tratto utero – tubarico. Naturalmente, se l’operatore è esperto nell’interpretazione dei grafici, questa indagine può essere considerata di primissimo livello nello studio ambulatoriale iniziale della coppia infertile, soprattutto perché, scevra di pericoli, dimotra ottima tollerabilità da parte della paziente. La sua attendibilità è discreta, specie se è associata ad altre indagini poco invasive, come la Ecoisterosalpigografia e l’Isteroscopia. (15)
 
CONCLUSIONI
L’approccio diagnostico alla sterilità da Fattore Tubarico oggi deve valutare non solo l’aspetto morfologico di pervietà, ma anche la funzionalità delle salpingi e del tratto utero – tubarico.
Il grado di ostruzione tubarica può essere parziale o totale e l’apparente pervietà bilaterale può associarsi a danneggiamento della mucosa e del sistema ciliare, come ad alterazioni dello spessore della parete della salpinge. Anche la compromissione dello strato muscolare determina alterazione dell’attività peristaltica e aumentato rischio di gravidanza extrauterina.
Inoltre, gli ultimi studi associano la presenza di idrosalpinge ad un minore tasso di successo e aumento di abortività nei cicli di PMA, pertanto la Salpingectomia o l’Agoaspiarazione della sacca eseguita prima della FIV sembra migliorare l’outcome riproduttivo.

Alla luce di quando esposto, lo studio morfologico e funzionale della tuba, effettuato con tecniche più o meno invasive, risulta oggi necessario anche prima di intraprendere un programma IVF/ICSI con indicazione diversa dal fattore tubarico.
Tra le procedure meno invasive ed ambulatoriali di prima scelta, specie da parte del Ginecologo Extra Ospedaliero, ricordiamo
Ecoisterosalpingografia
IUTK
 
Tale indagini migliorano naturalmente il loro valore predittivo se associate ad Isteroscopia Diagnostica.
Rxisterosalpingografia
 
Quest’ultima indagine ovviamente richiede ambiente idoneo per la presenza di strumentazione radiologica ed i relativi operatori tecnici che affiancano il ginecologo nell’esecuzione dell’esame.
Indagini più complesse ed invasive, da effettuare invece in regime di ricovero e/o Day Surgery sono:
 
Videolaparoscopia con salpigocromoscopia percelioscopica
Idrolaparoscopia
Falloppioscopia e salpingoscopia
 
BIBLIOGRAFIA
 
1. Shah SM, Towobola OA, Masihleho M: Diagnosis of fallopian tube patency. East Afr Med J 2005 Sep;82(9):457-62
 
2. Palagiano A. Sterilità femminile: Il fattore tubarico. Minerva Ginecologica 2005;57:537-43.
 
3. Baramki TA: Hysterosalpingography. Fertil Steril. 2005 Jun;83(6):1595-606.
 
4. Coppola L. Fistola salpingo –ciecale, in “Medicina e Biologia Riprodutva stato dell’arte alle soglie della legislazione”, Bari 1998, 221–226.
 
5. Cimen G, Trak B, Elpek G, Simsek T, Erman O: The efficiency of hysterosalpingo-contrastsonography (HyCoSy) in the evaluation of tubal patency. J Obstet Gynaecol 1999 sept; 19(5):516-8.
 
6. Perquin DA., Dorr PJ,de Craen AJ, Helmerhost FM: Routine use of hysterosalpingography prior to laparoscopy in the fertility workup: a multicentre randomized controlled trial.
 
7. Chan CC, Ng EH, Tang OS, Chan KK, Ho PC. Comparison of three-dimensional Hysterosalpingo-contrast-sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessement of tubal patency for the investigation of subfertility. Acta Obstet Ginecol Scand 2006;85(4):508-9.
 
8. Heikkinen H, Tekay A, Volpi E, Martikainen H, Jouppila P.: Transvaginal salpingosonography for the assessment of tubal patency in infertile women: methodological and clinical experiences. Fertil Steril 1995 Aug;64(2):293-8.
 
9. Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Battista Nardelli G: Side effects and complication of sonohysterosalpingography.. Fertil Steril 2003 Sep,80(3):620-4
 
10. The value of salpingosonography as a surrogate test of tubal patency in low-resource settings. Int J Fertil Womens Med. 2005May-Jun;50(3):135-9
 
11. Excoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, Marconi D, Arduini D: Hysterosalpingo-contrast-sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic Dye perturbation to evaluate tubal patency.. J Am Assoc Gynaecol Laparosc. 2003 Aug; 10(3):367-72
 
12. Microendoscopy of the human fallopian tube. Surrey ES. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999 Nov;6(4).383-9.
 
13. Verhoeven HC, Brosene I.: Transvaginal hydrolaparoscopy, its history and present indication. Minim Invasive Allied Technol. 2005;14(3):175-80
 
14. Marana R, Catalano GF, Muzii L Salpingoscopy.. Curr Opin Obstet Gynecol 2003 Aug;15(4):333
 
15. Coppola L: Validità e limiti della insufflazione utero-tubarica chimografica nella diagnostica della sterilità femminile: confronto dei risultati chimografici e isterosalpingografici.. Giorn. It. di Ost. e Gin, 1983; 1; 100-104.


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